Zoeken
Kies uw taal
Sluiten
Apotheek informatie
Formulieren
Huisartsenspoedpost
Online portaal
Openingstijden
Spoedgevallen
Spreekuur op afspraak
Telefonisch spreekuur
Visite of huisbezoek
Assistentie en praktijkondersteuning
Bloedafname
Uitleen van medische hulpmiddelen
A
A
Aangesloten bij
De huisartsenconnectie
Zoeken
+31 111 655555
Menu
Apotheek informatie
Formulieren
Huisartsenspoedpost
Online portaal
Openingstijden
Spoedgevallen
Spreekuur op afspraak
Telefonisch spreekuur
Visite of huisbezoek
Assistentie en praktijkondersteuning
Bloedafname
Uitleen van medische hulpmiddelen
Reisvaccinatie formulier
Persoonlijke gegevens
Voornaam
Achternaam*
Geslacht*
Man
Vrouw
Straatnaam*
Huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Geboortedatum*
Reisgegevens
Vertrekdatum*
Bestemming 1*
Verblijfsduur*
Bestemming 2
Verblijfsduur
Route/tussenstops/overige landen
Verblijfsduur tussenstops overige landen
Reden reis (vakantie/familie/werk)
Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld) (vakantie/familie/werk)
Soort reis
Groepsreis
Individueel
Vaccinatiegegevens
Bent u al eerder gevaccineerd?*
Ja
Nee
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie?*
Ja
Nee
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje?*
Ja
Nee
Heeft u eerder malariapillen gehad?*
Ja
Nee
Medische gegevens
Lijdt u aan een ernstige ziekte?*
Ja
Nee
Bent u onder controle van een specialist?*
Ja
Nee
Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen?*
Ja
Nee
Diabetes mellitus (suikerziekte)?*
Ja
Nee
Epilepsie*
Ja
Nee
Hartziekten*
Ja
Nee
Hepatitis?*
Ja
Nee
HIV/AIDS?*
Ja
Nee
Longziekten?*
Ja
Nee
Maag/darmklachten of -operaties?*
Ja
Nee
Nierziekten?*
Ja
Nee
Psoriasis?*
Ja
Nee
Is uw milt verwijderd?*
Ja
Nee
Gebruikt u regelmatig medicijnen?*
Ja
Nee
Gebruikt u de pil?*
Ja
Nee
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens?*
Ja
Nee
Geeft u borstvoeding?*
Ja
Nee
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?*
Ja
Nee
Bent u allergisch voor andere stoffen?*
Ja
Nee
Online regelen
Herhaalrecepten bestellen via mijngezondheid.net
Mijn electronisch patiëntendossier
Inschrijven
Actueel
Nieuwe vaste waarnemer
17-06-2024
Per 1-7-2024 wordt de praktijk versterkt met een nieuwe vaste waarnemer: Katja Meesen. Zij zal zich op een later moment aan u ...
Lees verder
Digitale facturen via zorgmail
30-05-2024
Sinds mei 2024 ontvangt, als u dat eerder heeft aangegeven, de facturen digitaal. U ontvangt dan een mail van ons zorgmailadr ...
Lees verder
Rijbewijskeuringen
16-04-2024
Vanaf heden voeren wij geen rijbewijskeuringen meer uit. Wij verwijzen u hiervoor naar www.regelzorg.nl. Vergeet niet om tijd ...
Lees verder
Twijfelt u of u wel naar de huisarts moet?
Hieronder vindt u allerlei informatie die u verder helpt.
Thuisarts